Auteurs: Jean-Claude Pechère (Université de Genève), Sabbah Fadouache(Universitéde Marrakech) Mohamed Bouskraoui (Université de Marrakech), Naima Fdil (Université de Marrakech) et Khaled Zdeg (Université de Marrakech).

Contexte: Le rhumatisme articulaire aigu a pratiquement disparu dans le monde développé, mais reste prévalent dans de nombreuses régions pauvres du monde : 15,6 millions de malades, 470.000 nouveaux cas annuels, et 233.000 décès attribués. Certaines régions et ethnies sont particulièrement frappées, comme les aborigènes du nord de l’Australie, les maoris néozélandais et les sri lankais. Au Maroc, l’incidence annuelle était de 48 nouveaux cas en 2002, en légère croissance au cours des 10 dernières années : il y a plus de RAA par angine en ville (72/6202/100.000) qu’à la campagne (27/5202/100000), mais plus de cardite par cas de RAA à la campagne qu’en ville.

Etude: Nous avons procédé à un examen clinique standardisé de 734 enfants asymptomatiques,fréquenant la même école dans un oasis du sud marocain. Nous avons effectué 596 prélèvements de gorge pour recherche du streptocoque du groupe A (positivité : 35. Nous avons pratiqué 335 échocardiographies, pour découvrir 17 cardites considérées comme rhumatismales et 3 comme possiblement rhumatismales, soit une prévalence de 2,32Suisse(Genève)ur l’échantillon total des 734 enfnnts examinés. Seuls deux de ces cas avait des signes auscultatoires d’atteinte cardiaque (prévalence : 0,272. Les critères échographiques de cardite ont été : une régurgitation d’au moins un centimètre, à au moins 2,5 m/s au pic, holosystolique ou holodiastolique, vue sur deux plans au moins) et/ou un épaississement valvulaire marqué. Cette étude confirme des observations similaires (haute sensibilité de l’échocardiographie et prévalence élevée de cardites rhumatismales), faites au Cambodge et au Mozambique (Marijon E et al. NEJM ; 2007 ; 357 :470-6). Les lieux de vie des enfants ont été analysés, au moyen de l’interrogatoire des parents à l’aide d’un questionnaire standardisé, et les demeures des enfants atteints de cardite ont été systématiquement visitées. Partout, des facteurs favorisants d’infections streptococciques ont été identifiés : utilisation de feu de bois dans les cuisines sans évacuation des fumée, couchage sur le sol avec ou sans matelas, partagé par toute la famille, promiscuité, absence d’eau courante, de lieu de rangement,de lieu de toilette approprié, mauvaise isolation thermique des pièces d’habitation. Par des questions ciblées aux parents, notre étude montre aussi que l’échec de la campagne nationale pour une meilleure prise en charge des angines s’explique au moins en partie par des aspects logistiques : accessibilité du centre de santé, ruptures de stock, lassitude des enfants vis-à-vis des injections douloureuses répétées de benzathine pénicilline, concurrence avec un traitement traditionnel agréable à prendre.

Conclusions : 1) L’échocardiographie détecte 10 fois plus de cardites rhumatismales que l’auscultation. 2) La prévalence de la cardite rhumatismale doit être revue à la hausse avec les conséquences médicales, économiques et sociales que cela suppose 3) La prophylaxie primaire des angines telle qu’elle est pratiquée au Maroc, qui suit les recommandations de l’OMS (benzathine pénicilline…) est incapable d’éradiquer les cardites rhumatismales. 4) Nous envisageons la mise en place d’une prévention primordiale, c'est-à-dire de mesures d’hygiène susceptible de réduire la prévalence des angines. 5) Les enfants porteurs de cardites sont suivis longitudinalement pour assurer le suivi et la validation ultérieure des critères échographiques.